• http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina_basada_en_la_evidencia
• http://www.alemana.cl/Mbe/Index.htm
• http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71
• http://www.enlacesmedicos.com/mbesp.htm
• http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/11/que_es.asp#pasos
• http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/13/buscar_informacion.htm#Introducci%C3%B3n
• http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/mbe.htm
• http://www.svmfyc.org/MBE/Quees.asp
• www.aep.mineduc.cl/images/pdf/2007/Marcoparalabuenaenseñanza.pdf
• www.fisterra.com/mbe/
• www.iambe.org.ar/que_es_mbe.htm
• www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
• www.spapex.org/pdf/mbe.pdf
viernes, 16 de noviembre de 2007
Secuencia a seguir en la MBE
Es un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia científica para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica. Por experiencia clínica individual se entiende el juicio clínico que los médicos adquieren con la práctica. Se manifiesta sobretodo en la capacidad del clínico para hacer un diagnóstico más válido y eficiente y para identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes.
Técnica en la estrategia propuesta.
Identifique el problema clínico
La construcción de la evidencia comienza con la búsqueda y obtención de todos los estudios existentes sobre un tema concreto a partir de la literatura médica y de otras fuentes de información (para incluir también los estudios no publicados), extrayendo la información relevante para el cuidado del paciente individual
En este caso debemos conocer el caso clínico que tratamos, por ejemplo hipertensión arterial en un paciente Obeso. Conviértalo en una pregunta contestable
Es la obesidad un factor que influye en el aumento de la tensión arterial?
Diseñe la estrategia de búsqueda.
Seleccione la fuente de búsqueda, (ACP Journal Club y Evidence Based Medicine, The Cochrane Library, MEDLINE).
En el caso de el ACP Journal Club y The Cochrane son sitios dedicados a la revisión de artículos médicos, los mismos son agrupados según criterios. (ver mas adelante)
Medline es una base de datos que contiene artículos médicos no agrupados y puede llevar mucho tiempo en la búsqueda. (ver www.medicin.com.ar/basedato.asp)
Otro elemento que debemos tener en cuenta son las palabras claves. (según el ejemplo anterior las palabras clave para nuestro caso clínico serían hipertensión y obesidad)
Evalúe y resuma la evidencia
Una vez que la evidencia está disponible, es necesario su análisis mediante la extracción y síntesis de la información clave de cada artículo individual, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos.
Una vez reunida la información debemos calificarla, agruparla y resumirla.
Calificación: No toda la información obtenida es válida y debemos tratar de saber si tiene sesgos, muchos sitios tienen rigurosos criterios de selección y nos dan cierta garantía de los artículos allí publicados. Pero de todos modos debemos ser muy críticos a la hora de revisar los artículos.
Agruparla: según patologías, y en nuestro ejemplo reunir todos los artículos que tienen por objetivo el estudio de la hipertensión y la obesidad.
Si optó por buscar en los sitios ACP y Cochrane quizás pueda obviar estos dos pasos y buscar directamente algún grupo de trabajo que tenga la respuesta.
La presentación de los resultados de este proceso en un formato estándar, utilizando resúmenes estructurados más informativos, con información estadística homogénea (intervalos de confianza, número de pacientes necesarios a tratar (NNT), etc.,) o recomendaciones claras, entre otros apartados, ayuda a hacer mucho más eficiente la consulta a la evidencia obtenida.
Aplique la evidencia con su paciente.
Como la evidencia encontrada demuestra que una buena dieta hace descender la presión arterial eso ayuda a poder ajustar la dosis de hipertensivos usados en el paciente. Es fundamental en cada caso que el paciente conozca la investigación ya que eso ayudaría a un mejor tratamiento. No olvidemos que el paciente es el centro de nuestro estudio y de el depende una gran parte de el éxito en el tratamiento.
Técnica en la estrategia propuesta.
Identifique el problema clínico
La construcción de la evidencia comienza con la búsqueda y obtención de todos los estudios existentes sobre un tema concreto a partir de la literatura médica y de otras fuentes de información (para incluir también los estudios no publicados), extrayendo la información relevante para el cuidado del paciente individual
En este caso debemos conocer el caso clínico que tratamos, por ejemplo hipertensión arterial en un paciente Obeso. Conviértalo en una pregunta contestable
Es la obesidad un factor que influye en el aumento de la tensión arterial?
Diseñe la estrategia de búsqueda.
Seleccione la fuente de búsqueda, (ACP Journal Club y Evidence Based Medicine, The Cochrane Library, MEDLINE).
En el caso de el ACP Journal Club y The Cochrane son sitios dedicados a la revisión de artículos médicos, los mismos son agrupados según criterios. (ver mas adelante)
Medline es una base de datos que contiene artículos médicos no agrupados y puede llevar mucho tiempo en la búsqueda. (ver www.medicin.com.ar/basedato.asp)
Otro elemento que debemos tener en cuenta son las palabras claves. (según el ejemplo anterior las palabras clave para nuestro caso clínico serían hipertensión y obesidad)
Evalúe y resuma la evidencia
Una vez que la evidencia está disponible, es necesario su análisis mediante la extracción y síntesis de la información clave de cada artículo individual, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos.
Una vez reunida la información debemos calificarla, agruparla y resumirla.
Calificación: No toda la información obtenida es válida y debemos tratar de saber si tiene sesgos, muchos sitios tienen rigurosos criterios de selección y nos dan cierta garantía de los artículos allí publicados. Pero de todos modos debemos ser muy críticos a la hora de revisar los artículos.
Agruparla: según patologías, y en nuestro ejemplo reunir todos los artículos que tienen por objetivo el estudio de la hipertensión y la obesidad.
Si optó por buscar en los sitios ACP y Cochrane quizás pueda obviar estos dos pasos y buscar directamente algún grupo de trabajo que tenga la respuesta.
La presentación de los resultados de este proceso en un formato estándar, utilizando resúmenes estructurados más informativos, con información estadística homogénea (intervalos de confianza, número de pacientes necesarios a tratar (NNT), etc.,) o recomendaciones claras, entre otros apartados, ayuda a hacer mucho más eficiente la consulta a la evidencia obtenida.
Aplique la evidencia con su paciente.
Como la evidencia encontrada demuestra que una buena dieta hace descender la presión arterial eso ayuda a poder ajustar la dosis de hipertensivos usados en el paciente. Es fundamental en cada caso que el paciente conozca la investigación ya que eso ayudaría a un mejor tratamiento. No olvidemos que el paciente es el centro de nuestro estudio y de el depende una gran parte de el éxito en el tratamiento.
Ejemplos de MBE
Primer ejemplo
Una mañana habitual, revisando el listado de pacientes que te toca examinar, ves que solamente hay un paciente nuevo y decides verlo inmediatamente. Se trata de un enfermo de 55 años de sexo masculino, portador de una insuficiencia cardiaca congestiva cuya etiología es una miocardiopatía dilatada. Su tratamiento habitual es sobre la base de diuréticos, digoxina, un inhibidor de la enzima convertidora y aspirina. El motivo de ingreso es descompensación de su insuficiencia cardiaca. Revisando detalladamente su examen físico y exámenes complementarios te das cuenta que no hay factores evidentes descompensantes. Piensas que puede ser la progresión de su enfermedad. Recuerdas que te comentaron que el uso de beta bloqueadores, específicamente carvedilol podría mejorar la sobrevida de los pacientes con insuficiencia cardiaca. La pregunta clínica relevante sería: (pregunta clínica) ¿en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva el uso de carvedilol comparado con el tratamiento habitual mejora la sobrevida y el número de hospitalizaciones? Decides ir inmediatamente a tu computadora a buscar información terapéutica de carvedilol (estrategias de búsqueda de terapia-ejemplo de búsqueda carvedilol), usando la base de datos Medline de NLM y específicamente la aplicación IGM.
Segundo ejemplo
Una mañana de lunes llegas al policlínico para ver tus 15 pacientes. El quinto paciente es don Luis de 62 años que viene por tercera vez a tu consulta acompañado por su hija. Según tu evaluación anterior el paciente tiene una enfermedad de Alzheimer inicial con alteraciones cognitivas de inicio gradual y progresivas. De acuerdo a los exámenes complementarios, incluyendo el escáner, el diagnóstico es de alta probabilidad. La hija te pregunta si existe alguna droga milagrosa que detenga la progresión del Alzheimer, no le importa el costo, ya que haría cualquier esfuerzo por mejorar a su padre.
Recuerdas que hace algún tiempo se discutió en una reunión clínica con los neurólogos los beneficios y riesgos de Tacrine, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, que podría mejorar esta enfermedad. En vez de facilitarte la vida y derivar al paciente a neurología, decides practicar la medicina basada en evidencias y realizar una búsqueda enfocada a la pregunta clínica: (pregunta clínica) ¿en pacientes con enfermedad de Alzheimer inicial el uso de Tacrine comparado con placebo mejora la capacidad cognitiva sin provocar mayores efectos adversos? Le dices a la hija que para el próximo control le traerá una completa respuesta. Una vez desocupado te conectas vía Internet con la NLM (IGM) y desarrollas una estrategia de búsqueda en Medline (estrategias de búsqueda de terapia).
Una mañana habitual, revisando el listado de pacientes que te toca examinar, ves que solamente hay un paciente nuevo y decides verlo inmediatamente. Se trata de un enfermo de 55 años de sexo masculino, portador de una insuficiencia cardiaca congestiva cuya etiología es una miocardiopatía dilatada. Su tratamiento habitual es sobre la base de diuréticos, digoxina, un inhibidor de la enzima convertidora y aspirina. El motivo de ingreso es descompensación de su insuficiencia cardiaca. Revisando detalladamente su examen físico y exámenes complementarios te das cuenta que no hay factores evidentes descompensantes. Piensas que puede ser la progresión de su enfermedad. Recuerdas que te comentaron que el uso de beta bloqueadores, específicamente carvedilol podría mejorar la sobrevida de los pacientes con insuficiencia cardiaca. La pregunta clínica relevante sería: (pregunta clínica) ¿en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva el uso de carvedilol comparado con el tratamiento habitual mejora la sobrevida y el número de hospitalizaciones? Decides ir inmediatamente a tu computadora a buscar información terapéutica de carvedilol (estrategias de búsqueda de terapia-ejemplo de búsqueda carvedilol), usando la base de datos Medline de NLM y específicamente la aplicación IGM.
Segundo ejemplo
Una mañana de lunes llegas al policlínico para ver tus 15 pacientes. El quinto paciente es don Luis de 62 años que viene por tercera vez a tu consulta acompañado por su hija. Según tu evaluación anterior el paciente tiene una enfermedad de Alzheimer inicial con alteraciones cognitivas de inicio gradual y progresivas. De acuerdo a los exámenes complementarios, incluyendo el escáner, el diagnóstico es de alta probabilidad. La hija te pregunta si existe alguna droga milagrosa que detenga la progresión del Alzheimer, no le importa el costo, ya que haría cualquier esfuerzo por mejorar a su padre.
Recuerdas que hace algún tiempo se discutió en una reunión clínica con los neurólogos los beneficios y riesgos de Tacrine, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, que podría mejorar esta enfermedad. En vez de facilitarte la vida y derivar al paciente a neurología, decides practicar la medicina basada en evidencias y realizar una búsqueda enfocada a la pregunta clínica: (pregunta clínica) ¿en pacientes con enfermedad de Alzheimer inicial el uso de Tacrine comparado con placebo mejora la capacidad cognitiva sin provocar mayores efectos adversos? Le dices a la hija que para el próximo control le traerá una completa respuesta. Una vez desocupado te conectas vía Internet con la NLM (IGM) y desarrollas una estrategia de búsqueda en Medline (estrategias de búsqueda de terapia).
Ejemplos de Bases de Datos MBE
MEDLINE
MEDLINE es una base de datos bibliográfica producida por la National Library of Medicine de los Estados Unidos. Representa la versión automatizada de tres índices impresos: Index Medicus, Index to Dental Literature e International Nursing Index, y recoge las referencias bibliográficas de los artículos publicados en más de 4.500 revistas médicas desde 1966. Además de la medicina recoge revistas de enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencias preclínicas.
Cada registro de MEDLINE representa la referencia bibliografica de un articulo científico publicado en una revista medica, y contiene los datos básicos (titulo, autores, nombre de la revista, etc.) que permiten la recuperación de estas referencias posteriormente en una biblioteca, o a través de Internet.
COCHRANE
Uno de los principales recursos con los que cuenta la MBE. Tiene un grupo de especialistas encargado de la revisión sistemática de artículos y el metanálisis de un grupo específico de los mismos.
CLINICAL INFORMATICS NETWORK (CLINT)
Trata de desarrollar herramientas informáticas para la captura automática y el manejo integrado de la información relevante.
MEDLINE es una base de datos bibliográfica producida por la National Library of Medicine de los Estados Unidos. Representa la versión automatizada de tres índices impresos: Index Medicus, Index to Dental Literature e International Nursing Index, y recoge las referencias bibliográficas de los artículos publicados en más de 4.500 revistas médicas desde 1966. Además de la medicina recoge revistas de enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencias preclínicas.
Cada registro de MEDLINE representa la referencia bibliografica de un articulo científico publicado en una revista medica, y contiene los datos básicos (titulo, autores, nombre de la revista, etc.) que permiten la recuperación de estas referencias posteriormente en una biblioteca, o a través de Internet.
COCHRANE
Uno de los principales recursos con los que cuenta la MBE. Tiene un grupo de especialistas encargado de la revisión sistemática de artículos y el metanálisis de un grupo específico de los mismos.
CLINICAL INFORMATICS NETWORK (CLINT)
Trata de desarrollar herramientas informáticas para la captura automática y el manejo integrado de la información relevante.
Historia de la Medicina Basada en Evidencia
La medicina moderna del siglo XXI, no admite ningún otro tipo de medicina alternativa que no tenga fundamento científico. Los médicos que practicamos la medicina tradicional, empleamos tanto la idoneidad clínica individual como la mejor evidencia externa existente para llegar a un diagnóstico clínico exacto. Si una medicina alternativa se fundamenta solo en la idoneidad clínica, sin tomar en cuenta las evidencias se estaría practicando una medicina empírica sin fundamentos científicos que respalden los hallazgos clínicos.
Tal como se define en la actualidad, "la medicina basada en la evidencia es el uso explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones acerca de la atención de los pacientes individuales”. Significa integrar la experiencia clínica individual, entendida como la habilidad y el juicio que se adquiere individualmente durante su entrenamiento y práctica clínicas, junto con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación clínica cuantitativa para llegar a decisiones pertinentes a los problemas clínicos de un paciente individual. Cuando nos referimos a la mejor evidencia clínica externa disponible, queremos decir investigaciones que tienen relevancia clínica provenientes frecuentemente de las ciencias básicas de la medicina, pero de manera especial de investigaciones clínicas centradas en pacientes que procuran determinar la precisión y sensibilidad de las pruebas diagnósticas (incluyendo los exámenes clínicos), el poder de los marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, preventivos y de rehabilitación. La evidencia clínica externa tanto puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados, como sustituidos con otros más poderosos, precisos, eficaces y seguros. Como por ejemplo, el estudio CAST (Estudio de Supresión de Arritmias Cardiacas) demostró que no todos los medicamentos antiarrítmicos de la Clase 1", reducen la mortalidad en pacientes con arritmia ventricular posterior al IAM, y que inclusive pueden disminuir la sobre vida2. Por consiguiente, para atender al paciente, el clínico utiliza su juicio personal para integrar las pistas diagnósticas con las situaciones individualizadas de un paciente determinado junto con los hallazgos relevantes de la investigación clínica. El aumento de la experiencia se refleja especialmente en diagnósticos más eficaces y eficientes, y en la identificación más reflexiva y la integración humanista de las situaciones, derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones clínicas sobre su cuidado.
Tal como se define en la actualidad, "la medicina basada en la evidencia es el uso explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones acerca de la atención de los pacientes individuales”. Significa integrar la experiencia clínica individual, entendida como la habilidad y el juicio que se adquiere individualmente durante su entrenamiento y práctica clínicas, junto con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación clínica cuantitativa para llegar a decisiones pertinentes a los problemas clínicos de un paciente individual. Cuando nos referimos a la mejor evidencia clínica externa disponible, queremos decir investigaciones que tienen relevancia clínica provenientes frecuentemente de las ciencias básicas de la medicina, pero de manera especial de investigaciones clínicas centradas en pacientes que procuran determinar la precisión y sensibilidad de las pruebas diagnósticas (incluyendo los exámenes clínicos), el poder de los marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, preventivos y de rehabilitación. La evidencia clínica externa tanto puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados, como sustituidos con otros más poderosos, precisos, eficaces y seguros. Como por ejemplo, el estudio CAST (Estudio de Supresión de Arritmias Cardiacas) demostró que no todos los medicamentos antiarrítmicos de la Clase 1", reducen la mortalidad en pacientes con arritmia ventricular posterior al IAM, y que inclusive pueden disminuir la sobre vida2. Por consiguiente, para atender al paciente, el clínico utiliza su juicio personal para integrar las pistas diagnósticas con las situaciones individualizadas de un paciente determinado junto con los hallazgos relevantes de la investigación clínica. El aumento de la experiencia se refleja especialmente en diagnósticos más eficaces y eficientes, y en la identificación más reflexiva y la integración humanista de las situaciones, derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones clínicas sobre su cuidado.
Límite y críticas a la MBE
A pesar de su indudable éxito en los últimos años, el movimiento basado en las pruebas no ha estado exento de críticas, muchas derivadas de aquellos que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la Medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que es una innovación peligrosa que limita su autonomía. La ven como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el fondo, no es más que una iniciativa al servicio de los que pretenden reducir el gasto sanitario o rebajar la autoridad de los que siempre han detentado la jerarquía científica.
Estas críticas han sido respondidas en su mayor parte, pero no ocultan que este recurso sigue presentando algunas limitaciones. El profesional debe sustituir, en aras de una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de información fáciles de obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográficas y valoración crítica, para las que no se le ha instruido. Requieren un esfuerzo y tiempo del que no se dispone habitualmente, además de una inversión en formación e infraestructuras de tecnología de la información, que nuestros empleadores no creen necesario proporcionar.
Pero el principal obstáculo es que no siempre, y especialmente en atención primaria, la literatura médica tiene las repuestas para las decisiones que se deben tomar en la práctica. El desarrollo de más y mejor investigación clínica y realizada en nuestro entorno, será sin duda la solución a este problema, sin olvidar que cuando un paciente acude a nuestra consulta, busca algo más que una respuesta científica a una cuestión clínica.
Estas críticas han sido respondidas en su mayor parte, pero no ocultan que este recurso sigue presentando algunas limitaciones. El profesional debe sustituir, en aras de una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de información fáciles de obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográficas y valoración crítica, para las que no se le ha instruido. Requieren un esfuerzo y tiempo del que no se dispone habitualmente, además de una inversión en formación e infraestructuras de tecnología de la información, que nuestros empleadores no creen necesario proporcionar.
Pero el principal obstáculo es que no siempre, y especialmente en atención primaria, la literatura médica tiene las repuestas para las decisiones que se deben tomar en la práctica. El desarrollo de más y mejor investigación clínica y realizada en nuestro entorno, será sin duda la solución a este problema, sin olvidar que cuando un paciente acude a nuestra consulta, busca algo más que una respuesta científica a una cuestión clínica.
El proceso de la MBE
• Identificación del problema
• Conversión de los datos en preguntas contestables.
• Determinación del tipo de estudios que mejor contesten a las preguntas.
• Búsqueda de la mejor evidencia para responder.
• Evaluación crítica de la evidencia disponible.
• Aplicación del conocimiento a la situación problema
• Evaluación de las decisiones tomadas.
Ejemplos
Caso clínico:
En un centro de salud se realiza una auditoria de las historias clínicas de los diabéticos atendidos en el centro.
Los resultados se exponen en una sesión informativa y enseguida se abre un debate sobre la baja tasa de detección de nefropatía diabética mediante la determinación de microalbuminuria en los pacientes diabéticos tipo II. En una “tormenta de ideas” sobre las posibles causas surgen varias, como el incumplimiento en la recogida de la orina de 24 horas, las dificultades que pone el laboratorio de referencia, la necesidad de repetir la determinación, etc.
Se concluye que la causa más importante son las restricciones impuestas por el laboratorio de referencia y se propone la realización de determinaciones previa de microalbuminuria con una tiras reactivas que recientemente se nos han ofertado.
Pregunta: ¿El rendimiento diagnostico de la detección de microalbuminuria mediante tiras reactivas es suficiente, como para incluirlo en el seguimiento habitual e nuestros pacientes diabéticos?
Elementos de la Pregunta
• Paciente o problema de interés: En pacientes diabéticos tipo II atendidos en un centro de atención primaria.
• Intervención a considerar: La determinación previa de microalbuminuria con tiras reactivas.
• Intervención con la que comparar: Frente a la determinación estándar de microalbuminuria a todos los pacientes.
• Resultado clínico que se valora: Es suficientemente positiva para la detección de nefropatía diabética.
• Conversión de los datos en preguntas contestables.
• Determinación del tipo de estudios que mejor contesten a las preguntas.
• Búsqueda de la mejor evidencia para responder.
• Evaluación crítica de la evidencia disponible.
• Aplicación del conocimiento a la situación problema
• Evaluación de las decisiones tomadas.
Ejemplos
Caso clínico:
En un centro de salud se realiza una auditoria de las historias clínicas de los diabéticos atendidos en el centro.
Los resultados se exponen en una sesión informativa y enseguida se abre un debate sobre la baja tasa de detección de nefropatía diabética mediante la determinación de microalbuminuria en los pacientes diabéticos tipo II. En una “tormenta de ideas” sobre las posibles causas surgen varias, como el incumplimiento en la recogida de la orina de 24 horas, las dificultades que pone el laboratorio de referencia, la necesidad de repetir la determinación, etc.
Se concluye que la causa más importante son las restricciones impuestas por el laboratorio de referencia y se propone la realización de determinaciones previa de microalbuminuria con una tiras reactivas que recientemente se nos han ofertado.
Pregunta: ¿El rendimiento diagnostico de la detección de microalbuminuria mediante tiras reactivas es suficiente, como para incluirlo en el seguimiento habitual e nuestros pacientes diabéticos?
Elementos de la Pregunta
• Paciente o problema de interés: En pacientes diabéticos tipo II atendidos en un centro de atención primaria.
• Intervención a considerar: La determinación previa de microalbuminuria con tiras reactivas.
• Intervención con la que comparar: Frente a la determinación estándar de microalbuminuria a todos los pacientes.
• Resultado clínico que se valora: Es suficientemente positiva para la detección de nefropatía diabética.
Conceptos Generales
La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. También el concepto puede ser aplicado a los propios pacientes, ya que con la difusión de los conocimientos a través de múltiples sistemas automatizados un paciente o una comunidad están hoy en condiciones de obtener conocimientos científicos que los ayuden a tomar decisiones sobre aspectos de su propia salud.
La medicina basada en evidencias tiene relación con la medicina basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor certeza para resolver un problema, ya sea de un paciente individual, como de una comunidad o la administración de un servicio. Esta utilización puede ser realizada por múltiples agentes de salud, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a cargo de un servicio de atención, cuando toman decisiones sobre uno o más pacientes de ese servicio; los administradores de un hospital cuando programan una determinada adquisición de insumos; o los responsables políticos de la salud de una comunidad cuando deciden una campaña de prevención de cualquier tipo.
La práctica de la medicina basada en evidencias significa en cada oportunidad integrar la experiencia profesional de una persona o un equipo con la mejor evidencia externa disponible.
¿Qué no es MBE?
A pesar de sus orígenes ya un poco lejanos, no se trata de una “vieja historia”, ni tampoco de una simple moda. A pesar de los que sostienen que la práctica clínica siempre ha tenido una base en las evidencias científicas, hay estudios y datos que indican que en ocasiones la práctica se separa de la MBE. Otra crítica frecuente es que sólo se puede realizar en “torres de marfil”. No es cierto que sólo se pueda realizar en entornos privilegiados y con muchos medios. Cada día son más las publicaciones de experiencias en los entornos más variados, tanto del ámbito de la atención primaria como de entornos especializados. Respecto a los ensayos clínicos se aduce con frecuencia que se realizan en condiciones muy controladas, poco habituales en la práctica clínica general, y con pacientes que no presentan las mismas características que los que acuden a las consultas de los médicos, sobre todo los de familia, con lo que se resiente su validez externa. En concreto se suele mencionar la pluripatología y la variabilidad en las condiciones de vida, fundamentalmente en las personas mayores, como los factores que más influyen para diferenciar a los pacientes de la consulta de los que participan en los ensayos.
La secuencia en la toma de decisiones clínicas ha de seguir los siguientes pasos:
• Valorar la situación física y clínica del paciente.
• Tenerse en cuenta la eficacia, efectividad y eficiencia de las opciones, valorando los resultados de las investigaciones realizadas.
• Ante las previsibles consecuencias asociadas a cada opción, habrán de contrastarse con las preferencias y expectativas de cada paciente.
Proporcionar la información adecuada a los pacientes para que participen el la toma de decisiones es con frecuencia complicado. No se trata de sustituir o eliminar el arte de la práctica clínica, que se fundamenta en la intuición, las interpretaciones cualitativas y la comunicación, sino de complementarla. La utilización de la MBE es un elemento más en la compleja toma de decisiones del profesional. Con ella se intenta disminuir la variabilidad no justificada de las intervenciones, no de aplicar fórmulas iguales para situaciones diferentes.
Tampoco se trata de una metodología que tenga como objetivo minimizar costes, sino de conseguir mayor calidad. De hecho, el objetivo en este aspecto sería disminuir el uso inadecuado de recursos, lo que comprende no sólo el exceso, sino también el defecto de utilización. Lo que no justifica desdeñar los costes de las opciones, sobre todo en un contexto asistencial de un sistema nacional de salud, en el que la equidad es un principio que sustenta el sistema.
La medicina basada en evidencias tiene relación con la medicina basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor certeza para resolver un problema, ya sea de un paciente individual, como de una comunidad o la administración de un servicio. Esta utilización puede ser realizada por múltiples agentes de salud, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a cargo de un servicio de atención, cuando toman decisiones sobre uno o más pacientes de ese servicio; los administradores de un hospital cuando programan una determinada adquisición de insumos; o los responsables políticos de la salud de una comunidad cuando deciden una campaña de prevención de cualquier tipo.
La práctica de la medicina basada en evidencias significa en cada oportunidad integrar la experiencia profesional de una persona o un equipo con la mejor evidencia externa disponible.
¿Qué no es MBE?
A pesar de sus orígenes ya un poco lejanos, no se trata de una “vieja historia”, ni tampoco de una simple moda. A pesar de los que sostienen que la práctica clínica siempre ha tenido una base en las evidencias científicas, hay estudios y datos que indican que en ocasiones la práctica se separa de la MBE. Otra crítica frecuente es que sólo se puede realizar en “torres de marfil”. No es cierto que sólo se pueda realizar en entornos privilegiados y con muchos medios. Cada día son más las publicaciones de experiencias en los entornos más variados, tanto del ámbito de la atención primaria como de entornos especializados. Respecto a los ensayos clínicos se aduce con frecuencia que se realizan en condiciones muy controladas, poco habituales en la práctica clínica general, y con pacientes que no presentan las mismas características que los que acuden a las consultas de los médicos, sobre todo los de familia, con lo que se resiente su validez externa. En concreto se suele mencionar la pluripatología y la variabilidad en las condiciones de vida, fundamentalmente en las personas mayores, como los factores que más influyen para diferenciar a los pacientes de la consulta de los que participan en los ensayos.
La secuencia en la toma de decisiones clínicas ha de seguir los siguientes pasos:
• Valorar la situación física y clínica del paciente.
• Tenerse en cuenta la eficacia, efectividad y eficiencia de las opciones, valorando los resultados de las investigaciones realizadas.
• Ante las previsibles consecuencias asociadas a cada opción, habrán de contrastarse con las preferencias y expectativas de cada paciente.
Proporcionar la información adecuada a los pacientes para que participen el la toma de decisiones es con frecuencia complicado. No se trata de sustituir o eliminar el arte de la práctica clínica, que se fundamenta en la intuición, las interpretaciones cualitativas y la comunicación, sino de complementarla. La utilización de la MBE es un elemento más en la compleja toma de decisiones del profesional. Con ella se intenta disminuir la variabilidad no justificada de las intervenciones, no de aplicar fórmulas iguales para situaciones diferentes.
Tampoco se trata de una metodología que tenga como objetivo minimizar costes, sino de conseguir mayor calidad. De hecho, el objetivo en este aspecto sería disminuir el uso inadecuado de recursos, lo que comprende no sólo el exceso, sino también el defecto de utilización. Lo que no justifica desdeñar los costes de las opciones, sobre todo en un contexto asistencial de un sistema nacional de salud, en el que la equidad es un principio que sustenta el sistema.
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